戳破「戳破健保的謊言」的謊言卅by 林文源

收到一位醫生轉寄來的攻擊健保的信（請見以下附件）。

內容主要是說加拿大與英國的健保有多少問題，意指健保本身是大有問題的。我想這跟近日醫院、醫師對健保與總額預算制的不滿與抗爭有關。

這位醫生會花功夫轉寄，想必是認為對他們的行動的社會支持有所幫助。

雖然加拿大狀況我是不懂，現在也沒時間去找資料。但是，看到其中一段關於英國健保，尤其是BLACK REPORT的一段，剛好很久前研究過一陣子。根據這段的談法，我感覺這應該全篇是一篇旁徵博引的網路謠言。

在此，我想做一切釐清。我想或許list上的朋友會有點興趣。

或許，STS上的其他專家，尤其是醫療社會學者，也可以就其他部分就自己的專業提出反駁（我看裡面被拿來當箭靶，講加拿大經驗那一段很眼熟，似乎是抄台大林國明教授某篇論文的前言）。然後再合併、轉寄出去。

林文源


原信，關於BLACK REPORT的一段。 「台灣很多人都不知道,全民健保這個謊言20年以前,在全世界先進國家早就破產了;要搞全民健保的人常常宣稱全民健保是要讓窮人能看的起病,還常拿美國當比較;說美國有多少人沒保險就沒辦法看病云云,其實有保險跟能看病完全是兩碼子事,跟能看什麼病更是差的10萬8千里! 英國政府在1980年代就由當時執政黨工黨要英國健保局做一個對英國健保制度全面的調查,要查明全民健保對英國窮人到底有沒有幫助;這個調查是由DR.BLACK 主持的所以叫 BLACK REPORT（DR.BLACK當時是英國健保局的首席科學家）,調查出來的結果震撼全英國後來波及到全世界,結論居然是:全民健保對窮人的健康不只沒有任何幫助,甚至於大大有害,對英國窮人健康的摧殘甚至於比1930年代造成英國超過30%失業的經濟大蕭條還嚴重!! 這個研究是把英國人按照經濟狀況分成5組,調查英國全民健保NHS從1950年實施30年後對英國有錢人和窮人死亡率的影響,結果證明中產階層以上的死亡率確實比30年還好,中產階層以下死亡率反而比30年前上昇!!這意思就是30年前英國經濟大蕭條時,一個英國00人就算長期失業什麼收入都沒有變成要靠乞討為生的乞丐,萬一這種乞丐生病,有機會看病的機會居然比1980年代一個領著政府救濟金還有全民健保的人機會還高很多!!大家想想;這有多恐怖?你能想像你活在現在的台灣,沒錢看病眼睜睜死去的機會居然會比日據時代的乞丐還高?? 這是怎麼回事??請看下回分解!!(BLACK REPORT 英國出名的企鵝出版社有出版;以前台北市中山北路上的敦煌書局有賣)」 以上為原信的一段。這段主要以英國一九七０末期執行，一九八０出版的BLACK REPORT的例子，用來說明實施全民健保，民眾看病機會減少。整段充滿誤用、亂編的證據與論證。 以下，我先解釋一下這個報告的政治與學術背景。其次，我介紹一下這個報告的內容、發現與建議。最後，據此 ，我再指出原文整段的胡說八道之處。BLACK REPORT有很多版本，在此，我用的是Black, D., J. N. Morris, S. Smith and P. Townsend共同掛名的 1983出版（1980第一版）, Inequality of Health: The Black Report. 是企鵝出版的。以下簡稱BR。 一、背景： 首先BR的產生背景是在七０年代，英國的福利計畫中醫療機構社區醫療大幅擴充後，左派社會學者及批判學者質疑，這種藉由醫療機構服務擴充的社會福利措施，是否真正解決社會不平等。而產生一股所謂rediscovery of poverty 的批判浪潮。（例如，BR的研究團隊之一的Townsend就在一九七九年出版了the poverty in the United Kingdom。）是在這股浪潮下，在一九七七年，當時工黨的衛生部委託Sir Black, Douglas, 與Morris, S. Smith and P. Townsend等人合作，進行了調查希望瞭解階級與健康差異間的關連。結果，等到一九八０這本報告出爐，工黨已經下台，換柴契爾執政，由於BR的內容指出階級差異影響生存率，因此，保守黨政府在一個國定假日，僅僅印出三百本BR，希望讓這個報告的發現不聲不響地消失。但是，BR並未被消失，至今仍是英國醫療社會學者討論社會不平等的重要依據。 （以上簡介濃縮自Bury, Micheal. (1997) Health and Illness: in a changing society Routledge. Ch2.。本章還有對BR引起的方法論、解釋的辯論） 二、內容： 關於BR的內容，必須指出的是，他使用的資料來源。關於階級方向的討論，在此不是重點，但是必須注意的是，他使用的是Standardised Mortality Ratios。因此，由於其取用資料的方式（標準化過的死亡率比例），BR的分析方式並非關於「醫療資源的取得」，而是「以死亡率的分佈狀況，顯示健康的階級分佈」。 在這個方向下，BR各章分別是關於： 1. Concepts of Health and illness 2. The pattern of Present health inequality 3. Trends in the inequality of health 4. Inequality in the availability and use of the health service 5. Internation comparisons 6. Towards an explanation of health inequalities 7. The need for more information and research 8. Planning the health and Personal Social Services 9. The wider strategy 在此不一一介紹其內容及發現，僅需指出的是，其中針對「醫療服務使用」進行討論的只有第四章，但是，第四章討論的其實是，以GHS（general household survey，自一九七０年開始進行的年度抽樣調查，關於健康、教育、工作、住宅與移民等議題）的資料，討論各階級民眾使用醫療資源的差異。因此，探討的並非NHS本身如何影響各階級的使用，而是各階級在使用NHS的分佈狀況。前者探討的對象是NHS本身，後者探討的是階級的差異，醫療使用只是一個指標。 三、發現： BR的主要發現是什麼呢？「雖然NHS三十年來致力於提供全民平等的照顧，但是在階級間仍有顯著的健康差異。」（p15）那麼，哪裡出錯了呢？BR的研究提出「大部分的問題不在NHS本身。社會及經濟因素，諸如收入、工作（或失業），環境、教育、交通，以及今日被稱為『生活風格』等等，都對健康有影響 ，而且對生活較優裕者的健康有利。」（p15-16）其中原因出在，勞動階級較少利用健康服務，那麼，改進重點應該放在「預防、基礎醫療，以及社區醫學，以及，最重要的是，藉由提高或引進現金津貼，如兒童津貼、母職津貼以及幼兒照顧補助，以及全面的殘障補助，並發展新的日間照護、早產兒、庇護所、居家環境，以及工作與社區環境的改善計畫，以大幅改進較貧窮者的生活的物質條件，尤其是兒童以及殘障者。」（p.16） 所以，主要的政策建議是：「一、全面的，並非只是服務提供，取徑去解決健康問題。二、全面檢討健康與相關服務之間的失衡資源分配與活動。」（P.16） 因此，事實上，BR的研究動機、關心議題、研究發現、以及政策建議，都不是關於NHS的不足，而是關於在已經有NHS去平衡社會不平等之後，不同社會經濟條件者的健康差異是已經被減少了？而結論是，整體來說健康狀態有增進，但是仍有階級間的落差。所以，問題不是NHS的方向是錯的，而政策建議也不是廢除NHS，相反地，BR建議應該有更全面的社會福利，應該更全面地引入諸如預防醫學、基層醫療等，以在醫院診療之外，解決社會經濟條件差異造成的不平等，以擴充健康照護的平等。 對BR的介紹到此為止，以下為對該謠言信件的反駁。 首先，根據以上摘要，原信中，「全民健保對窮人的健康不只沒有任何幫助,甚至於大大有害,對英國窮人健康的摧殘甚至於比1930年代造成英國超過30% 失業的經濟大蕭條還嚴重!!」等聳動字句，完全是胡說。首先，BR指出整體健康有改善。其次，根據其第三章的跨時比較，也完全不是呈現這結果。在整體的死亡率降低中，他呈現的是在專業階級健康改善幅度較手冬、非技術勞動階級幅度為大。 其次，同理，「這個研究是把英國人按照經濟狀況分成5組,調查英國全民健保NHS從1950年實施30年後對英國有錢人和窮人死亡率的影響,結果證明中產階層以上的死亡率確實比30年還好,中產階層以下死亡率反而比30年前上昇!!」這一句話，在全書中，找不到任何佐證。 最後，乞丐比喻。該書分的五個階級，是按職業分類。因此，乞丐並不在這分類裡，用此做比喻，完全是危言聳聽。 總之，該書最大的論點是，只有NHS是不夠的，只有仰賴醫療是不夠的，因為社會經地位造成的不平等，必須以更為全面廣泛的福利、資訊提供，與社區醫療、照顧的協助。這跟該謠言信中要藉此指出NHS有害英國窮人健康，完全是南轅北轍。 另兩段，也是英國例子。雖與BR無關，但是也是造謠。 原信： 「原來只要是搞醫藥分業的全民健保國家,一般藥錢健保局是不幾付的,要病人自己掏腰包買!!至於怎麼搞,以英國來說;並不是明文規定而是只要醫生膽敢開好藥,健保局一定會找醫生麻煩;醫生只能開爛藥,病人拿到藥局,英國健保局還要跟病人收5鎊的部分負擔;所以一般英國醫生根本不敢開健保局的處方牽,都是叫病人自己買藥;大部分英國人根本不曉得這點,還以為英國的健保不幾付藥費;久而久之;英國病人除非真的大病根本不會去看醫生,只會到藥房買成藥;英國的健保局根本連醫生的診療費和藥費通通賺起來; 原來搞醫分業省錢是這種省法!」 首先，關於醫生開藥的這些說法，完全沒有依據。英國的NHS制度是，除了有各項減免者，每單項藥，要自付六磅四十P。這項收費規定是必須在由內政部公告的物價調漲過程中協商討論的，沒有明文規定之說從何而來。又，由於醫藥分業，而且有自付額規定，所以，沒有制度誘因鼓勵醫生濫開藥物以賺取藥錢，而病人也不會被引導而濫服藥物。 其次， 「「比方說盲腸炎好了,台灣和美國還是很多人沒有健保,那個人聽說有人會因為沒錢開刀,活活死在外面的??就算有,那也是特例;要是你住在英國就會聽到一天到晚有人因為盲腸炎沒辦法開刀活活等死的消息 ---」 我實在完全不知個說法從何而來。 最後，我想補充的是儘管NHS完全不是這些謠言中描述的樣子，但也不是沒有問題。但是，NHS這種福利醫療對整個社會的貢獻是受到英國社會肯定的。以最近英國大選為例，各黨候選人的政見中，沒有人要廢掉NHS，也沒有人否定NHS對社會平等的貢獻。爭議的焦點反而是諸如保守黨提出的，如果有病人想要更快獲得治療，而去找私人醫生，NHS是否應該補助？等議題。這個政見，顯示的是有錢人而非窮人對NHS的不滿。 事實上，如果英國NHS可以給台灣健保什麼啟示的話，我認為應該是：一、落實轉診。讓大醫院不至於成為門診工廠，賺取暴利，而醫生成為開藥機器。二、落實醫藥分業。減少濫開藥、濫服藥的制度誘因。讓病患有專業藥師詢問、解釋用藥與藥品。三、 以醫療團對中護士、營養師、社區照護專業與醫師等合作的社區醫療為中心，而非醫師為主的方式思考如何全面提升醫療品質。四、提升病患自覺與知的權利，以及制度性管道參與醫療服務的改進與監督。五、醫療專業與經營者角色區分。英國NHS是以稅收提供資源，各地區成立獨立的基金(NHS Trust)，然後以這些經費去經營、支付各地區的醫院、基層醫療等支出。在這架構下，醫師是受雇於醫院或診所，跟NHS是契約關係，只管看診。如此，醫師的醫德也不至於在利益引誘下淪喪殆盡。六、以稅收支付健保。避免利益團體抗拒高所得者對健保應負的貢獻，而間接轉嫁負擔到所得較低者身上。 當然，NHS也有問題，例如：一、組織過於龐大，管理階級過多。她是全世界最大的組織，而且其組織疊床架屋，倍受詬病。二、等待時間過長。可以理解，因為醫生、護士、營養師等等沒有業績壓力，或業績獎金，因此，會堅持專業判斷，提供更仔細的檢查與看診。醫生平均每小時看四到五個病人。去年英國政府更因為有老人需要動寬關節手術等待時間超過一年，成為醜聞，而必須動用特別預算，將他們送到歐洲去動手術。上個月保守檔則揭發一位老太太的手術被醫院延了數次的陳情，引起社會討論（但，許多評論是關於保守檔很無恥，不談制度問題，用老太太作為human shield去打選戰）。三、最近的熱門問題還包括院內感染的問題。這問題的焦點是：當院內感染發生，感染專業人員是否有權立即關閉醫院。這牽涉到會因此延長手術、門診等待時間，而使政府的「業績」難看。這是「醫療專業」跟「政治考量」的衝突。 總之，關於英國、關於NHS的部分，這封EMAIL全篇謠言。希望大家如果收到以下信件，請也循轉寄管道，將以上反駁轉寄回去。